我國基層慢病管理體系中長期存在著一些待完善的地方，部分基層出現醫院臨床只負責“治”，體檢部門只負責“檢”，社區管理只負責“量”，存在三方脫節的情況。
    這種情況導致基層慢病管理始終不盡人意。國家對基層公共衛生服務的投入與實際效率并沒有形成鮮明的正比，同時也造成大量的社區慢病患者流失到上級醫院，使基層醫院白白丟失社區這一塊大好的市場。
    那么，如何走出適合我國基層慢病管理發展的新路子，使社區慢病管理很好地盤活基層醫院呢？

基層慢病管理要走醫防融合之路
    很長一段時間，在基層慢病管理領域中，“醫”和“防”是分離的。
“醫”主要指臨床治療工作，“防”主要指公共衛生服務，再通俗一點就是指社區的慢病隨訪及管理。
    “醫”和“防”在醫療衛生機構中分屬不同的部門，自成體系，平行發展，很少有所交集，不利于提高基層慢病管理水平。    要促進慢病管理的醫防融合，家庭醫生簽約為第一抓手。 以“未病先預防、小病不出鄉、大病不出市”為目標，做實做細，做好家庭醫生簽約以及基本公共衛生服務。
    做好家庭醫生團隊建設，形成以全科醫生為核心，公衛人員為輔助，其他人員積極參與的新型家庭醫生團隊模式，從形式上形成醫防融合。
負責醫療的全科醫生與負責預防的公衛人員分擔轄區慢病管理的“醫”和“防”，共同管理轄區的慢病患者，在團隊內及時溝通、相互促進，從管理上達到醫防融合。

    從而，改變以往以疾病治療為中心的觀念，逐步向以健康管理為中心的理念轉變。建設“未病早預防、小病不出鎮、重癥有會診、轉診有對口”的一套完整的醫防融合體系，形成家庭醫生簽約服務下特有的慢病管理模式。

實行區域內慢病信息資源共享
    要建設以區域內“互聯互通”的醫聯體健康信息平臺，推動慢病患者全生命周期的健康管理。建立健康檔案，包括醫療檢驗結果、體檢結果、影像資料、就診住院記錄、慢病隨訪等，實現了區域內跨機構的慢病大數據共享共用。通過醫聯體健康信息平臺，搭建慢病三級管理網絡。 基層醫院向上可以與上級醫院健康信息平臺對接，向下與各村衛生室、各家庭醫生團隊互通， 在醫聯體內實現了互聯互通與資源共享。

    基層醫院可以為患者提供上級醫院的預約掛號，免費轉診，也可以指導鄉村醫生正確的慢病管理，提供用藥指導等。上級專家可以根據這些信息，在業務上指導基層醫生，當然，基層醫生也可以通過健康信息平臺向上級醫生要求援助。健康醫療大數據共享應用可大大提升慢病患者的獲得感，通過建設慢病管理平臺，向患者提供預約掛號、家庭醫生簽約等服務、反饋體檢報告、定期推送健教宣教視頻，向慢病患者顯示完整精確的個人健康檔案，及時更新患者的健康信息，充分提升慢病患者在基層的健康獲得感。

建立醫聯體內慢病協同管理體系

    首先要推進慢病信息化集成平臺建設，建立以家庭醫生為核心的醫聯體內慢病管理協同管理體系。
    由鄉村醫生對轄區慢病患者進行定期隨訪、督促按時服藥、及時發現并發癥。家庭醫生團隊提出個性化的慢病健康管理方案、用藥指導。如發現急危重癥，及時和醫聯體內的上級專家聯系。   其次，醫聯體遠程會診中心的建立從常態上打破時間和地點的限制，開創了醫聯體內慢病協同管理的網絡智能新模式。基層醫生可以通過遠程網絡把轄區慢病管理中發現的急危重病例或者難治性慢病病例提供給遠程會診中心的專家，由專家根據各種數據進行細致地分析，合理的判斷，提出個性化的治療方案。所以，要推動基層醫院高質量發展，提高慢病管理質量，要以醫聯體建設為載體，建立完善的慢病協同管理體系、探索慢病規范化管理流程，建立慢病個性化管理方案，逐步實現基層慢病 “輕癥留基層，重癥要上轉，恢復回基層”的閉環式管理模式。 
推行各級慢病防治機構的整體融合
    近幾年，在各級政府的推動下，胸痛中心、慢病管理中心等醫療中心的建設，推動了很多省市醫療機構救治水平的提升。同時，形成上下聯動機制，不斷推動醫療中心的救治向基層延伸，為基層慢病的救治提供了安全保障。這種聯動模式，最終將助力實現慢病防治的區域內整體融合。 要切實開展醫防融合，把家庭醫生簽約落到實處；建立健全基層醫院和上級醫院之間分級診療的綠色通道；不斷提升基層慢性病疑難重癥救治能力；讓居民充分享受到在基層首診，通過家庭醫生簽約服務帶來的實惠和便利，把社區慢病患者留在基層。