縣鄉(xiāng)村一體化慢病管理系統(tǒng)是基于縣域醫(yī)共體，利用數(shù)字化平臺打造起來的，覆蓋縣、鄉(xiāng)、村三級，包含“防—篩—治—管—查”全過程的慢病信息化管理體系。它能夠提升慢病規(guī)范化管理率、降低并發(fā)癥的發(fā)生，縮減醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用，讓老百姓在家門口就可以享受持續(xù)、可觸及的慢病管理服務(wù)。

在建設(shè)層面，以縣級醫(yī)院為指引，開設(shè)縣級慢病管理中心，向上鏈接省級或區(qū)域優(yōu)質(zhì)資源，向下連接鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室，明晰各層級的職責(zé)與安排，搭建持續(xù)服務(wù)的鏈條。統(tǒng)一慢病管理目錄，集中組織藥品采購，確保用藥治療的規(guī)范化，且就近配藥更加便捷。構(gòu)建遠(yuǎn)程診斷中心，達(dá)到鄉(xiāng)查縣診、上下協(xié)作的協(xié)同模式。對高危對象開展篩查并分層管理，健全隨訪與干預(yù)工作，與此同時(shí)接通多個(gè)平臺系統(tǒng)，保證數(shù)據(jù)貫通、自動(dòng)篩查、分類建檔和預(yù)警管理等多種功能，使整個(gè)管理的過程明確、可追溯，指標(biāo)簡單明了。

此系統(tǒng)有著不少的積極意義。在服務(wù)上，基層匹配常見的慢病管理，遠(yuǎn)程監(jiān)測與指導(dǎo)形成常態(tài)，轉(zhuǎn)診綠色通道順暢，大大方便了群眾就診，節(jié)省成本。在管理效果上，像高血壓、糖尿病等慢病管理的規(guī)范化管理率能夠大幅提升，高危對象的納入和隨訪率也可以達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)且不斷得到優(yōu)化。并且，明確了組織、職責(zé)、轉(zhuǎn)診路徑及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)等，有效確保用藥治療科學(xué)合理可觸及。推動(dòng)信息化建設(shè)與數(shù)據(jù)管理，加強(qiáng)基層能力及鼓勵(lì)患者進(jìn)行響應(yīng)，以此能夠更好地落地執(zhí)行，充分發(fā)揮系統(tǒng)更大的價(jià)值。