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秝林縣域（區域）慢病管理解決方案是指通過建設縣域（區域）的慢病健康綜合管理平臺，組織協調區域醫療衛生資源，協同下級機構聯動開展對高血壓、糖尿病、慢阻肺、冠心病、腦卒中、慢性腎病等慢病患者的管理。

通過覆蓋轄區內慢病人群、社區和醫聯體單位，實現慢病信息共享和統一管理。運用日常監護、疾病預防、健康教育、信息整合、遠程監測、院外康復、隨訪等方式，保持對慢病人群健康全周期的跟蹤與服務，提高區域內慢病患者的發現、治療、管理規范化水平，實現“六病”定期篩查、精準治療、有效恢復、減少復發，降低死亡率。

政策背景

近年來，國家高度重視慢病的防控和管理，通過發布一系列慢病防控與管理政策，來提升對慢病人群的管理能力，滿足居民日益增長的醫療健康服務需求。

在《“健康中國2030”規劃綱要》、《關于實施健康中國行動的意見》、《縣域慢性腎臟病等慢性疾病分級診療技術方案》、等多個政策中，均提出對慢性病防治和規劃方面的要求。《關于全面推進緊密型縣域醫療衛生共同體建設的指導意見》中重點提出，要統籌建立包含區域慢病管理中心在內的五大臨床服務中心，開展疾病預防、篩查、診治、護理、康復等一體化服務。

區域多層多級的慢病業務組織模式

便捷一體化服務，業務數據互聯互通

                                           平臺功能

患者發現		患者檔案		信息整合
智能篩選患者入組。患者可選擇醫生團隊簽約，建立穩定醫患關系，提升醫患溝通滿意度和效率		建立完整的患者檔案信息，可通過個案信息和健康畫像，了解患者動態的慢病檔案		平臺自動關聯HIS、體檢等系統里的患者個人信息和電子病歷，按就診時間軸形成完整健康視圖。患者也可主動上傳個人記錄
慢病復診管理		健康宣教		健康指導&健康處方
利用信息系統和慢病治療規范的支撐，有效的管理和督促患者按計劃到醫院定期復診		對不同人群開展線上慢病預防、疾病知識宣教，針對不同高危因素，向居民推送針對性的健康宣教資料		醫生根據患者個體情況，通過系統下達用藥、飲食、運動心理指導等各種干預措施
人群分類		全程管理		業務協同
患者分層分級分類進行管理，醫生可自定義個性化標簽，方便后期篩選		圍繞管理目標為患者制定標準化的管理路徑，支持多科室共享患者信息，通過評估、隨訪、宣教、干預、跟蹤、復診等方式管理患者		平臺支持遠程門診、遠程會診、遠程聯合門診、雙向轉診等業務進行協同管理
	自我管理		數據分析監管
	患者通過患者端口，不斷進行自我管理，提升健康管理意識		對慢病數據進行分析，通過慢病管理駕駛艙，展示管理情況等數據

       高度智能化

              患者篩查智能化、患者評估智能化，智能對患者進行任務分配，智能預警模型，提質增效

       知識庫豐富   

              按照國家地方政策、管理指南等專家共識要求，內置50+不同病種不同階段的路徑管理、20+風險評估、

              10+診療評估、500+隨訪問卷、20+監測方案、2000+宣教方案，同時能夠結合終端需求進行優化

       一體化設計   

               系統以“管理一體化、業務一體化、數據一體化、技術一體化、軟硬一體化”作為產品設計整體理念

       區域協同化

               建設區域（縣域）慢病管理協同體系，推進區域（縣域）慢病的“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上

               下聯動”的政策

可擴展服務

慢病并發癥篩查 設備		可穿戴設備		物聯網平臺
通過設備，篩查患者可能存在的并發癥		獲取患者監測信息，并納入健康檔案		對設備的數量、位置、綁定人員進行編輯管理，對用戶使用情況實時監控
	互聯網醫院		健康課堂
	互聯網+慢病管理，開展在線復診、慢病續方、處方流轉等服務		實現慢病健康教育活動一體化管理，開展各種線上+線下活動