隨著國家經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，我國逐步步入老齡化社會，老齡化嚴(yán)重進(jìn)而使得患上慢性病人群明顯增多，慢性病的危害不言而喻，如果不及時(shí)醫(yī)治，將對患病群眾的生命及社會經(jīng)濟(jì)造成嚴(yán)重傷害。開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是防治慢性病的有效途徑，社區(qū)及社區(qū)家庭開展慢性疾病的預(yù)防具有明顯優(yōu)勢。社區(qū)與社區(qū)內(nèi)的家庭將成為慢性病防治工作的最好平臺，社區(qū)開展慢性病防治工作是一項(xiàng)長期并艱巨的任務(wù)，通過社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)可有效對慢性疾病進(jìn)行防控，為慢病患者提供全方位、全程、并具有針對性的醫(yī)療服務(wù)。

一、慢病管理中存在的問題

1、群眾自我保健意識薄弱對慢病危害認(rèn)識不到位，導(dǎo)致對慢病將會給人們未來健康帶來的危害認(rèn)識不足，使得社區(qū)慢病防控工作難以開展實(shí)行。目前社區(qū)慢病防控工作所需經(jīng)費(fèi)完全靠國家政府等上級部門撥款，而每年國家對慢病防控工作的資金常用于針對幾種主要慢病與導(dǎo)致慢病危害因素的管理與干預(yù)，資金渠道的缺失也導(dǎo)致社區(qū)慢病防控工作難以開展。

2、人員配置不足，人員問題嚴(yán)重制約慢病管理工作的順利開展，基層從事慢病管理專業(yè)的人員少，慢病管理現(xiàn)狀多為一人多職，多數(shù)工作人員兼顧老年人管理、居民建檔、重病患者管理、慢病管理等。人員不足制約著慢病管理工作的順利開展。

3、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)在慢病管理上的雙向轉(zhuǎn)診制度不完善，未建立良好的運(yùn)作機(jī)制，導(dǎo)致上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)銜接、責(zé)任不明確，影響著慢病管理工作的正常開展。

二、對策

1、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)活動。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心應(yīng)設(shè)置慢病防治知識宣傳欄，介紹慢病危害性及防治措施。對社區(qū)內(nèi)人員進(jìn)行慢病防治知識普及，發(fā)放宣傳手冊，重點(diǎn)介紹慢病危害及防治措施。并在社區(qū)內(nèi)開設(shè)咨詢點(diǎn)，為患者解答慢病的防控、防治疑慮，定期舉辦慢病知識講座，提倡良好生活習(xí)慣建立健康生活方式。

2、建立完善的上下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，包含健全的上下級定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診制度，建立專職機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)連接上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的雙向轉(zhuǎn)診。同時(shí)規(guī)范管理，建立系統(tǒng)的轉(zhuǎn)診程序，做到可落地，形成良好的運(yùn)行機(jī)制。

3、做好技能培訓(xùn)，首先應(yīng)做好公衛(wèi)人員慢病管理流程及工作思路建立的培訓(xùn)，加強(qiáng)公衛(wèi)人員及臨床人員慢病診斷、治療、 隨訪等基礎(chǔ)工作的技能培訓(xùn)，由上級條件較好且經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療機(jī)構(gòu)對下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員進(jìn)行培訓(xùn)。

4、建立上下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查機(jī)制，對35歲以上初診病人首診測血壓，測血糖的制定進(jìn)行篩查，提高慢病篩查的真實(shí)性，根據(jù)門診、住院篩查的病例情況，將高危人群妥善完善信息資料登記，做好隨訪工作。