慢病管理系統平臺的功能應包括從下到上的數據質量管理，以及自左向右的產品服務交流閉環管理。依據縣區醫療衛生機構的情況，進行全面性、保護性、聯動性管理，注重醫療知識庫系統的搭建。

平臺開發需要考慮整體化、靈活度、配置方案等多種因素，進行簡潔明了、易于操作的終端設置。慢病管理系統平臺一般來說，包括但不限于下述功能，我們可按照醫療機構日常需求進行定制化開發。

1.疾病篩查與健康風險評估

對慢病群體進行疾病篩查，掌握慢病及不良反應的風險控制與管理情況，并對最終結果進行識別、收集有關信息。

2.制定特色慢病管理方案  

系統針對慢病患者的個性化需求和差異定制針對性的解決方案。內容包含膳食建議、運動指導、生活方式建議、用藥咨詢等相關內容，支持自動統計信息，分析數據，并及時推送結果。

3.智能患者隨訪

根據慢病患者的識別情況，引導開展大批量智能化復診，并標注復診最終結果，對有不良反應或者有個性化需求的病患開展免費線上咨詢并做好記錄。數據自動監控，及時統計慢病患者和重點患者隨訪比例及復診統計信息。

4.遠距離數據監控

遠距離監控血糖值、血壓值、心電圖等，通過智能穿戴設備，自動搜集血糖值、血壓值、心電圖等可視化數據，并在線生成匯總報表。

5.健康管理檔案構建

針對慢病患者及重點對象監管健康檔案，以身份證號碼為統一驗證信息，自動采集并管理目標的預約、檢查、診斷、治療等信息。健康管理檔案主要內容包括：慢病對象篩選統計、高危對象檢查記錄、慢病檢查和干預情況統計、患者特色化管理方法統計、患者隨訪統計、轉診資料等。

6.風險監測與提示

主要是依據慢病患者的疾病情況和在線指標檢測情況，全自動進行風險監測與智能提醒。支持向患者進行風險預警提示，監管風險監測信號，及時分析處理并標記結果，并且支持對此類風險預警的全自動統計分析。

7.智能化臨床診治

大力協助醫務人員開展慢病患者診療、臨床診斷、用藥指南等，對相關數據信息進行實時統計分析。

8.患者自主管理

支持患者根據自我評價及方案進行管理，包含發布遠程監控技術指標、進行特色化慢病管理和復診管理、健康信息發送、患者網上咨詢等，并可以對患者自主管理信息進行實時數據統計。